問　診　票 　Medical Questionnaire

すべての項目に入力しないと送信できません。該当しないときは「なし」と記入してください。
All items must be filled in before you can send. If none of these items apply to you, please fill in "None".

お名前（Full Name)
フリガナ (Family Name)
性別 (Sex)	男性 (Male)　 女性 (Female)　 その他 (Others)
生年月日 (Birthday)
国籍 (Nationality)
郵便番号 (Zip code)	(ハイフンなし　No Hyphen)
住所 (Address)
email
携帯番号 (Cell Phone)	(ハイフンなし　No Hyphen) 　（再度入力 Re-entry）
お困りの症状 (Your Symptoms)
症状の経過 (Course of Symptoms )
現在通院中の疾患と病院 (Diseases and hospitals currently attended)
服用中のお薬 (Medications you are taking)

個人情報の取扱いについて
Handling of Personal Information

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および診察のためのみに利用します。
   The personal information you provide will be used only for the purpose of responding to your inquiry and providing you with medical care.
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
   We may also keep a record of your inquiry for this purpose.