症状入力フォーム

  1. 発熱の方は、「いつから、服用した薬、咳、鼻汁、咽頭痛、味覚障害、下痢の有無、2週間以内の海外渡航歴、濃厚接触の可能性」などについて記載してください。
  2. すべての項目に入力しないと送信できません。該当しないときは「なし」と記入してください。
お名前
ふりがな
性別 男性  女性  その他
生年月日
email
電話番号
 (再度入力)
問合せ内容
服用中のお薬

個人情報の取扱いについて

  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および診察のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。