予防接種問診票 　Vaccination Questionaire

すべての項目に入力しないと送信できません。該当しないときは「なし」と記入してください。
All items must be filled in before you can send. If none of these items apply to you, please fill in "None".

お名前（Full Name)
フリガナ (Family Name)
性別 (Sex)	男性 (Male)　 女性 (Female)　 その他 (Others)
生年月日 (Birthday)
郵便番号 (Zip code)	(ハイフンなし　No Hyphen)
住所 (Address)
email
携帯番号 (Cell Phone)	(ハイフンなし　No Hyphen) 　（再度入力 Re-entry）
今日受ける予防接種について説明文書を呼んで理解しましたか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
今日、体に具合の悪いところがありますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
最近1か月以内に病気になりましたか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
これまでの病歴 (Past Medical History)
現在通院中の疾患と病院 (Present Illness)
服用中のお薬 (Medications you are taking)
これまでにけいれんをおこしたことがありますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
これまでに薬や食品でじんましんが出たことがありますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
近親者の中で先天性免疫不全症と診断された方はいますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
最近1ヶ月以内に周囲ではしか、風疹、おたふくかぜ、水疱瘡にかかった方はいますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
最近1か月以内に予防接種を受けましたか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
（女性の方へ）現在妊娠していますか？	はい（Yes)　 いいえ（No)
ワクチンに関して医師に相談したいことはありますか

個人情報の取扱いについて
Handling of Personal Information

1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および診察のためのみに利用します。
   The personal information you provide will be used only for the purpose of responding to your inquiry and providing you with medical care.
2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
   We may also keep a record of your inquiry for this purpose.