心不全に利尿薬は使われなくなるのか？
TRANSFORM-HFという大規模臨床試験がJAMA今週号に発表されました。
私が循環器病棟で働いているときは、心不全の患者さんが来ると「ラシックス１筒１iv（静脈注射のこと）」などと得意になって指示していましたが、その後の様々な臨床研究で「フロセミド（ラシックスの一般名。利尿薬）は、症状を和らげる（mitigate)するものの根治させるもの（obviate)とはならない。利尿薬投与によって血管収縮をきたすため、高用量の利尿薬投与は死亡率を増加させる一因となりうる」と結論されています。
現在、心不全治療に用いられている①サクビトリル/バルサルタン：アンギオテンシン拮抗薬とネプリライシン受容体阻害薬（ANP分解を抑制し利尿作用を有する薬）②SGLT2：ダパグリフロジン（フォシーガ：ブリストル・マイヤーズ製造、小野薬品販売）やエンパグリフロジン（ジャディアンス：ベーリンガーインゲルハイム）が、利尿剤使用量を減少させるとともに心不全入院および生存率を改善させると報告されており、2022年のAHA（米国順循環器学会）のガイドラインに示されています。
2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022;145(18):e89-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063
これまでの小規模な臨床研究では、9ヶ月の観察により、フロセミドと比較してトルセミド（商品名ルプラック：田辺三菱製薬製造販売）が、死亡率を50％減少させることが示されていました。
今回のTRANSFORM-HF trialは、2859人、米国の60施設で施行された実臨床研究（pragumatic trial)ですが、30ヶ月の観察で心不全による入院率および死亡率は両薬剤で有意差を認めませんでした。
実臨床試験は非盲検試験ですが、実際の臨床で生じた疑問（clinical qustion)を解決するためにデザインされたものであり、対象患者条件が厳しくないため、交絡因子が結果に影響を与えている可能性はあります。今後は「フロセミドかトルセミドのどちらを使用するか」を迷う必要はなくなりそうです。
2021年版のESC(欧州心臓病学会会議）の急性・慢性心不全診療ガイドラインによれば、左室駆出率40％以下の心不全（HFrEF)の治療アルゴリズムで、①ACE阻害薬またはARNI（サクビトリルバルサルタン）、②β遮断薬、③MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、④ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジン、続いて⑤体液貯留改善目的でのループ利尿薬が、全ての患者に投与すべき薬剤と位置付けられました。
実臨床において利尿薬が心不全患者のQOLを改善させる(呼吸苦や浮腫に有効)ことは明らかで、心不全の治療に使われなくなることはなさそうです。
私が循環器病棟で働いているときは、心不全の患者さんが来ると「ラシックス１筒１iv（静脈注射のこと）」などと得意になって指示していましたが、その後の様々な臨床研究で「フロセミド（ラシックスの一般名。利尿薬）は、症状を和らげる（mitigate)するものの根治させるもの（obviate)とはならない。利尿薬投与によって血管収縮をきたすため、高用量の利尿薬投与は死亡率を増加させる一因となりうる」と結論されています。
現在、心不全治療に用いられている①サクビトリル/バルサルタン：アンギオテンシン拮抗薬とネプリライシン受容体阻害薬（ANP分解を抑制し利尿作用を有する薬）②SGLT2：ダパグリフロジン（フォシーガ：ブリストル・マイヤーズ製造、小野薬品販売）やエンパグリフロジン（ジャディアンス：ベーリンガーインゲルハイム）が、利尿剤使用量を減少させるとともに心不全入院および生存率を改善させると報告されており、2022年のAHA（米国順循環器学会）のガイドラインに示されています。
2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation. 2022;145(18):e89-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063
これまでの小規模な臨床研究では、9ヶ月の観察により、フロセミドと比較してトルセミド（商品名ルプラック：田辺三菱製薬製造販売）が、死亡率を50％減少させることが示されていました。
今回のTRANSFORM-HF trialは、2859人、米国の60施設で施行された実臨床研究（pragumatic trial)ですが、30ヶ月の観察で心不全による入院率および死亡率は両薬剤で有意差を認めませんでした。
実臨床試験は非盲検試験ですが、実際の臨床で生じた疑問（clinical qustion)を解決するためにデザインされたものであり、対象患者条件が厳しくないため、交絡因子が結果に影響を与えている可能性はあります。今後は「フロセミドかトルセミドのどちらを使用するか」を迷う必要はなくなりそうです。
2021年版のESC(欧州心臓病学会会議）の急性・慢性心不全診療ガイドラインによれば、左室駆出率40％以下の心不全（HFrEF)の治療アルゴリズムで、①ACE阻害薬またはARNI（サクビトリルバルサルタン）、②β遮断薬、③MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）、④ダパグリフロジンまたはエンパグリフロジン、続いて⑤体液貯留改善目的でのループ利尿薬が、全ての患者に投与すべき薬剤と位置付けられました。
実臨床において利尿薬が心不全患者のQOLを改善させる(呼吸苦や浮腫に有効)ことは明らかで、心不全の治療に使われなくなることはなさそうです。
